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실제로 본인부담상한제 덕분에 해마다 수백만 명이 의료비를 환급받고 있지만, 안내문을 놓치거나 신청 시기를 넘겨 환급금을 그대로 소멸시키는 사례도 적지 않습니다.
특히 2026년에도 본인부담상한제는 계속 유지되지만, 상한액 구간과 환급 절차는 조금씩 바뀌기 때문에 “언제, 어디서, 어떻게 환급 신청을 해야 하는지”를 미리 알고 있어야 합니다.
이 글에서는 본인부담상한제가 어떤 제도인지부터 2026년 환급 대상 확인 요령, 그리고 실제 환급 신청 방법을 3단계로 정리해 드리니, 진료비가 많이 나왔다면 꼭 끝까지 확인해 보세요.
본인부담상한제요약
본인부담상한제는 1년 동안(1.1~12.31) 건강보험이 적용된 진료를 받고 내가 부담한 본인일부부담금 합계가, 소득·보험료에 따라 정해진 ‘개인별 상한액’을 넘으면 그 초과분을 국민건강보험공단이 대신 부담해 주는 제도입니다.
여기서 말하는 본인일부부담금은 건강보험이 적용된 급여 부분에 한하며, 비급여·전액본인부담·선별급여·상급병실료(2~3인실 일부)·추나요법 등은 포함되지 않습니다. 즉 “진료비 전체”가 아니라 “급여분 중 내가 낸 돈”만을 기준으로 상한액을 계산합니다.
상한액은 소득 수준에 따라 7개 분위 이상으로 나뉘며, 저소득층일수록 상한액이 낮아 적은 금액만 부담해도 그 이상은 환급받을 수 있습니다. 2024년 기준으로는 약 87만~1,050만 원 사이에서 소득 분위별 상한액이 정해져 있고, 2026년에는 물가·보험료 등을 반영해 다시 조정·공고될 예정입니다.
실제 환급 방식은 ‘사전급여’와 ‘사후환급’ 두 가지입니다. 같은 병원에서 이미 최고 상한액을 넘긴 경우에는 병원에서 바로 공단에 청구해 환자가 추가로 내지 않도록 처리(사전급여)하고, 여러 병원을 합친 1년 치 본인부담금이 개인별 상한액을 넘은 부분은 다음 해에 공단이 계산해 가입자에게 환급(사후환급)합니다. 우리가 보통 “본인부담상한제 환급 신청”이라고 부르는 것이 바로 이 사후환급 절차입니다.
- 본인부담상한제는 1년간 건강보험 적용 진료의 본인부담금 합계가 개인별 상한액을 넘으면 초과분을 공단이 돌려주는 제도입니다.
- 비급여·전액본인부담·일부 상급병실료 등은 계산에서 빠지고, 급여분 본인부담금만 상한제 대상이 됩니다.
- 환급은 병원 단계의 사전급여와 다음 해 건보공단이 직접 돌려주는 사후환급으로 나뉘며, 우리가 신청하는 것은 사후환급 부분입니다.
환급대상상한액정리
본인부담상한제 환급 대상은 “지난 1년 동안 건강보험이 적용된 진료에서 내가 낸 본인부담금 합계가, 내 소득 분위에 해당하는 상한액을 넘은 사람”입니다. 소득·재산 수준에 따라 건강보험료가 결정되고, 그 보험료를 기준으로 1분위(저소득)부터 10분위(고소득)까지 나뉘어 각각 다른 상한액이 부여됩니다. 저소득층일수록 상한액이 낮아 더 적은 의료비만 부담해도 환급을 받을 수 있는 구조입니다.
상한액 자체는 매년 바뀌므로 2026년 진료분에 적용될 정확한 금액은 연말·다음 해 초 공단 공지와 보도자료로 확인할 수 있습니다. 다만 흐름은 비슷해서, 통상 하위 분위는 100만 원 안팎, 중간 분위는 3~5백만 원대, 상위 분위는 8백만~1천만 원대 안에서 구간이 설정됩니다. 공단은 진료비·보험료 자료를 모두 갖고 있기 때문에, 개인이 매번 계산할 필요 없이 시스템으로 자동 산정합니다.
중요한 점은 환급 대상자가 “먼저 신청서를 내야만 대상이 되는 것”이 아니라는 사실입니다. 국민건강보험공단이 연도별 진료 내역을 모두 모아 본인부담금과 상한액을 비교한 뒤, 초과금이 발생한 사람을 자동으로 선정합니다. 그 후 8월 전후로 ‘본인부담상한액 초과금 지급 안내문’을 우편·문자·카카오 알림톡 등으로 보내고, 안내문을 받은 사람이 환급을 신청하는 구조입니다. 이미 ‘지급동의계좌’를 등록해 둔 사람은 별도 신청 없이 자동 입금되는 경우도 있습니다.
다만 안내문을 받지 못했더라도, 건강보험공단 홈페이지·모바일 앱(The건강보험)에서 환급금 조회 메뉴를 통해 본인부담상한제 초과금 발생 여부와 금액을 직접 확인할 수 있습니다. 또 환급금을 3년 동안 찾지 않으면 소멸시효가 지나 건강보험 재정에 귀속될 수 있기 때문에, 큰 병원비가 나간 해라면 다음 해에 한 번쯤은 꼭 환급금 여부를 확인해 보는 것이 안전합니다.
- 환급 대상은 1년간 건강보험 적용 진료의 본인부담금이 개인별 상한액을 넘은 사람이며, 대상자는 공단이 자동으로 선정합니다.
- 상한액은 소득·보험료 수준에 따라 구간별로 다르게 정해지고, 정확한 금액은 매년 공단 공지에서 확인해야 합니다.
- 안내문을 못 받았더라도 건보공단 홈페이지·앱에서 환급금 발생 여부를 조회할 수 있고, 환급금은 3년이 지나면 소멸될 수 있습니다.
환급신청절차3단계
본인부담상한제 환급 신청 방법 2026년 기준 흐름은 “안내·조회 → 계좌·서류 준비 → 온라인·방문 신청” 3단계로 정리할 수 있습니다. 1단계는 안내·조회입니다. 보통 진료연도 다음 해 8월 전후로 국민건강보험공단이 환급 대상자에게 ‘본인부담상한액 초과금 지급 안내문(신청서 포함)’을 우편으로 보내며, 일부는 문자·알림톡으로도 안내합니다. 안내문을 못 받았더라도 건보공단 누리집 ‘환급금 조회/신청’ 또는 The건강보험 앱에서 본인인증 후 환급금 발생 여부와 금액을 확인할 수 있습니다.
2단계는 계좌·서류 준비입니다. 가장 간단한 방법은 내 명의 계좌를 하나 정해 ‘지급동의계좌’로 등록하는 것입니다. 공단 누리집·모바일 앱에서 환급금 신청을 하면서 계좌를 등록해 두면, 이후 해에 발생하는 본인부담상한제 초과금은 별도 신청 없이 자동으로 그 계좌로 입금되는 구조입니다. 본인 계좌가 아닌 가족·제3자 계좌로 받으려면 가까운 공단 지사를 방문해 지급 신청서, 위임장, 위임인·수임인 신분증 사본, 가족관계증명서 등을 함께 제출해야 합니다.
3단계는 실제 신청입니다. 방법은 네 가지 정도로 요약할 수 있습니다. ① 국민건강보험공단 누리집에서 로그인 후 ‘환급금 조회/신청’ 메뉴에서 계좌를 입력해 신청, ② The건강보험 모바일 앱에서 환급금 내역 확인 후 ‘신청하기’ 버튼으로 접수, ③ 공단 고객센터(1577-1000)에 전화해 본인 확인 후 전화 신청, ④ 가까운 공단 지사 방문·우편·팩스 접수입니다. 정부24에서도 ‘건강보험 본인부담상한액 초과금’ 서비스를 통해 공단 사이트로 연계되어 신청이 가능합니다. 한 번 계좌를 등록해 두면 이후에는 자동 지급되니, 병원비가 많이 나간 해가 있었다면 바로 올해 안에 계좌 등록까지 끝내 두는 게 좋습니다.
- 먼저 안내문·건보공단 홈페이지·앱에서 본인부담상한제 환급 대상 여부와 금액을 확인합니다.
- 내 명의 계좌를 ‘지급동의계좌’로 등록해 두면 이후 발생하는 환급금은 별도 신청 없이 자동 입금됩니다.
- 환급 신청은 건보공단 누리집·The건강보험 앱·전화·지사 방문·우편·팩스로 가능하며, 가족 계좌로 받을 때는 위임장·신분증 사본 등이 필요합니다.